2026医保行业从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局-摩熵咨询.pdf会员免费

从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局生命科学领域全球领先的数据系统与咨询服务提供商摩熵数科 ..2026年7月2018—2025年医保支付体系、目录规则与品种结构全景观察

2摘要写作背景2018年以来，随着国家医保局成立及医保目录动态调整常态化，医保已由费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、采购和临床使用的战略购买方。本报告立足中国医保支付体系，系统梳理医保角色、治理结构、目录规则及品种结构变化，旨在帮助医药行业从业者理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、市场准入和商业化策略的深层影响。◼医保角色由“报销方”升级为“规则制定者”目录、谈判、集采、/和基金监管协同作用，使医保成为影响医药市场资源配置的核心支付方。◼医保目录由“持续扩容”转向“全周期管理”目录管理已覆盖准入、支付限定、续约和调出，药品进入医保后仍需持续证明临床价值、经济性与供应能力。◼企业竞争由“能否进医保”转向“能否留得住、放得开”国谈成功只是商业化起点，产品价值、支付路径、地方落地和上市后管理共同决定最终市场表现。◼ 说明报告聚焦2018—2025年中国基本医保与商保创新药目录，数据主要来源于国家医保局政策文件、历年医保目录及摩熵医药数据库；产业影响相关内容为摩熵咨询分析。

31医保从“报销方”走向“产业规则制定者”回答：医保是什么 → 谁在支付 → 支付能力有何边界 → 如何把支付能力转化为产业影响力。

1.1 医保的三重属性：社会保障、公共支付与战略购买4资料来源：1.中华人民共和国社会保险法;2.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见;3.国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；4. 全国药品流通行业运行统计分析报告;5. 全国卫生健康事业发展统计公报;摩熵咨询整理第一章 | 角色跃迁第二章 | 统一治理第三章 | 规则重构第四章 | 产业重塑➢ 医保首先是覆盖全民的基本医疗保障制度，核心目标是保基本、广覆盖、可持续。➢ 在国家医保局成立后，医保进一步演变为影响药品准入、价格形成和临床使用的战略购买方。123社会保障属性:以参保人健康保障为目标，体现互助共济与基本公平。公共支付属性:医保基金是中国药品支付中最重要的公共资金来源。战略购买属性:通过目录、支付标准、采购和监管，主动影响医药市场。医保角色的演进路径保障参保人购买医疗服务与药品引导医药市场资源配置46%48%6%医保基金支出规模对比图（2018vs 2025）3,4,5注：基本医保基金总支出包含医疗服务、药品、耗材等费用，与全国药品费用支付渠道占比并非同一统计口径。医保属性1，21.783.0020182025+8% p.a.2018 vs 2025 基本医保基金支出/万亿元个人自付基本医保基金商业保险及其他63%24%13%全国药品总费用各渠道占比20182025政策文件核心内容观点提炼中华人民共和国社会保险法确立基本医疗保险制度基础说明医保属于基本社会保障制度中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见强调保基本、可持续和战略购买说明医保不只是报销方国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定整合目录、价格、招采和基金监管职能说明医保支付方治理能力增强

1.2 多层次支付体系：基本医保居核心，商保与救助补位5资料来源：1. 中华人民共和国社会保险法;2.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见;3.商业健康保险创新药品目录(2025年)摩熵咨询整理➢ 基本医保是中国医疗支付体系的核心公共支付方，决定药品能否进入最主流支付入口。➢ 大病保险、医疗救助、商业健康保险与个人自付共同构成多层次支付体系，形成对基本医保的补充与承接。大病保险医疗救助商业健康保险/惠民保基本医保个人自付/慈善援助基础性、普惠性保障，覆盖大多数人群对大额医疗费用提供再次保障保障层级覆盖人群功能定位对医药支付的意义基本医疗保险（主体层）全国基本医保参保人，2025 年参保规模约 13.3 亿，覆盖率稳定在 95% 以上，含职工医保、居民医保两大险种多层次医疗保障体系的核心主体，承担全民常规医疗费用的基础报销责任，以 “保基本、广覆盖” 为原则，保障参保人公平享有基本...