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摩熵咨询（摩熵数科）2026年7月发布《从"保基本"到"价值购买"：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局》，基于2018-2025年医保支付体系、目录规则与品种结构全景观察，系统解析医保从"报销方"到"规则制定者"的角色跃迁。报告显示基本医保基金支出从2018年1.78万亿元增至2025年3.00万亿元，医保目录管理已从"持续扩容"转向"全周期管理"。本文拆解报告核心框架与结论，梳理医保改革对医药产业的深层影响。
2018年以来，随着国家医保局成立及医保目录动态调整常态化，医保已由费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、采购和临床使用的战略购买方。报告的核心判断有三：医保角色由"报销方"升级为"规则制定者"——目录、谈判、集采、DRG/DIP和基金监管协同作用，使医保成为影响医药市场资源配置的核心支付方；医保目录由"持续扩容"转向"全周期管理"——目录管理已覆盖准入、支付限定、续约和调出，药品进入医保后仍需持续证明临床价值、经济性与供应能力；企业竞争由"能否进医保"转向"能否留得住、放得开"——国谈成功只是商业化起点。
医保的三重属性决定其影响力：社会保障属性（覆盖全民、保基本广覆盖可持续）、公共支付属性（医保基金是中国药品支付最重要的公共资金来源）、战略购买属性（通过目录、支付标准、采购和监管主动影响医药市场）。数据层面，基本医保基金总支出从2018年1.78万亿元增至2025年3.00万亿元（年复合增速约8%），参保规模约13.3亿人、覆盖率稳定在95%以上。
多层次支付体系以基本医保为核心：基本医保（主体层）决定药品能否进入最主流支付入口；大病保险（大额补充层）针对超封顶线大额费用二次报销；医疗救助（托底层）覆盖约8000万困难群众；商业健康保险与惠民保（2025年全国参保约2.5亿人次）是医保外创新药、高值耗材的核心增量来源。
① 基金规模与可持续约束：基本医保基金2025年总收入3.59万亿元、总支出3.00万亿元，参保13.3亿人、覆盖率95%+。"保基本"决定支付边界——高价值创新药准入需经过预算影响与支付能力评估，目录扩容并不等于无限扩张，支付边界始终存在。2018-2025年基金收支变化显示：2020年疫情冲击收入短暂放缓，2021年监管条例实施后逐步修复，2022-2025年DRG/DIP、集采常态化与基金监管强化使支出扩张但总体可控。
② 五大政策工具组合治理：医保目录（决定是否进入支付范围）、集中带量采购（以量换价、重塑价格体系）、支付标准（决定医保支付价格）、DRG/DIP支付方式改革（影响医院用药行为与结构）、基金监管（规范支付行为、防控基金风险）——医保的产业影响力来自"支付规模×统一治理×政策工具"的叠加，其角色已由费用结算者升级为医药市场的规则塑造者。
③ 2018年职能整合重塑准入逻辑：医保支付、目录准入、价格招采与基金监管从多部门分散管理转向统一治理（整合人社、卫计、发改、民政相关职能）——药企需要面对一个更统一、更系统的支付方，定价逻辑由此改变。
④ 国家医保局六大核心职能闭环：待遇保障（影响产品覆盖人群与市场天花板）、目录准入（商业化基础门槛）、支付标准（决定定价空间与收入可实现性）、招标采购（决定中标价格与市场份额）、支付方式改革（倒逼医院向高性价比产品倾斜、加速仿制药替代）、基金监管（决定长期合规与市场稳定性）。
⑤ 三级治理结构：国家定规则（目录、支付标准、谈判规则）、省级做落地（挂网采购、双通道、地方细则）、统筹区管结算（协议管理、费用审核、医保支付）——"进国家目录"并不等于自动放量，省级挂网、双通道与统筹区执行差异决定同一国谈药的放量节奏。
报告最核心的启示：医保职能越一体化，药企越需要把市场准入、定价与支付策略前置到研发后期/上市前阶段。落地建议四件事：①理解国家医保局统一支付方角色，把准入、定价、支付和落地视为同一政策链条；②产品策略同步考虑医保、集采、支付方式与监管约束——DRG/DIP倒逼医院向高性价比产品倾斜，高价创新药院端使用门槛提升、仿制药替代加速；③重视"进目录≠放量"——省级挂网、双通道与统筹区执行决定真实可及，需建立地方落地管理能力；④用"全周期管理"思维运营目录内品种——持续证明临床价值、经济性与供应能力，应对支付限定、续约与调出风险。
报告揭示医保从"保基本"到"价值购买"的转向：目录准入聚焦临床价值高、经济性合理的品种。对创新药企，国谈成功只是起点，需同时构建"医保+商保+惠民保"多元支付路径——商业健康保险与惠民保（2.5亿人次参保）是创新药支付的重要增量来源；对高值耗材企业，集采常态化下需在"以量换价"与创新溢价间平衡，用临床价值证据支撑定价。报告提示"三新"产品（新药、新耗材、新技术）在DRG/DIP下获得特例单议支持，是创新产品放量的政策通道。
医保改革重塑医药产业竞争格局的投资含义：①支付端确定性——基本医保13.3亿人、覆盖率95%+是医药市场的核心支付方，"能否进医保+能否留得住"决定商业化成败；②结构分化——DRG/DIP加速仿制药替代与高性价比产品倾斜，创新药需"价值购买"逻辑支撑溢价；③增量渠道——商保与惠民保（2.5亿人次）扩容为创新药、特药打开第二支付通道。建议跟踪：医保目录动态调整（准入/续约/调出）、集采批次与规则优化、DRG/DIP 3.0落地、商保创新药目录执行——这些是判断产业竞争格局变化的关键指标。需要系统了解医保改革、医药产业政策与竞争格局研究的从业者，可到运营动脉看看，该站汇集7W+份覆盖300+行业的精选报告与方案资料、每月更新1000+份，搜索"医保"、"医药"、"创新药"等关键词即可找到同类深度研究与行业数据，是获取专业资料的好去处。
从"保基本"走向"价值购买"：医保角色由费用报销方升级为战略购买方与规则制定者——通过目录、价格、采购、支付方式和监管五大政策工具组合治理，影响药品准入、定价与临床使用。基金层面，基本医保基金2025年总收入3.59万亿元、总支出3.00万亿元，参保13.3亿人、覆盖率95%+；"保基本"决定支付边界，高价值创新药准入需经预算影响与支付能力评估。
五大政策工具：①医保目录——决定是否进入支付范围；②集中带量采购——以量换价、重塑价格体系；③支付标准——决定医保支付价格；④DRG/DIP支付方式改革——影响医院用药行为与结构；⑤基金监管——规范支付行为、防控风险。医保的产业影响力来自"支付规模×统一治理×政策工具"叠加——2018年国家医保局成立整合职能后，药企面对的是一个统一、系统的支付方，准入、定价、支付和落地成为同一政策链条。
不一定。报告明确"进国家目录"不等于自动放量：医保政策从顶层设计到患者可及要经过国家定规则→省级发文挂网→统筹区支付衔接→医院/药店执行→患者真实可及五级链条。省级挂网和双通道决定药品能否迅速进入供应体系，统筹区协议与支付管理影响处方使用便利性，地方执行差异会影响同一国谈药的放量节奏——企业需建立"中央规则+地方落地"的双层管理能力。
DRG/DIP将医院付费机制从"按项目付费"转向"按病种打包付费"，驱动医疗机构强化成本管控——倒逼医院优化用药结构、向高性价比产品倾斜；高价创新药、辅助用药的院端使用门槛提升，仿制药替代进程加速。但"三新"产品（新药、新耗材、新技术）可通过特例单议获得支持，是创新产品放量的政策通道——企业应把产品临床价值与经济学证据做扎实，适配DRG/DIP的用药逻辑。
从"能否进医保"转向"能否留得住、放得开"：国谈成功只是商业化起点，产品价值、支付路径、地方落地和上市后管理共同决定最终市场表现。竞争逻辑的三层变化：①准入逻辑——目录管理从"持续扩容"转向"全周期管理"，覆盖准入、支付限定、续约和调出；②支付逻辑——基本医保+大病保险+医疗救助+商保惠民保构成多层次体系，商保（2.5亿人次惠民保参保）是创新药第二支付通道；③使用逻辑——DRG/DIP重塑医院用药行为，价值购买导向高性价比与真创新。
