2026从保基本到价值购买中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局研究报告-摩熵咨询优质

摘要写作背景2018年以来， 随着国家医保局成立及医保目录动态调整常态化， 医保已由费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、 采购和临床使用的战略购买方。本报告立足中国医保支付体系， 系统梳理医保角色、治理结构、 目录规则及品种结构变化，旨在帮助医药行业从业者理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、 市场准入和商业化策略的深层影响。•医保角色由“报销方” 升级为“规则制定者”目录、 谈判、集采、 DRG/DIP和基全监管协同作用， 使医保成为影响医药市场资源配置的核心支付方。•医保目录由“持续扩容” 转向“全周期管理”目录管理已覆盖准入、 支付限定、 续约和调出， 药品进入医保后仍需持续证明临床价值、经济性与供应能力。·企业竞争由“ 能否进医保“ 转向“能否留得住、 放得开“国谈成功只是商业化起点， 产品价值、 支付路径、 地方落地和上市后管理共同决定最终市场表现。·说明报告聚焦2018—2025年中国基本医保与商保创新药目录， 数据主要来源于国家医保局政策文件、历年医保目录及摩焕医药数据库；产业影响相关内容为摩嫡咨询分析。2

。医保从“报销方“ 走向“产业规则制定者”回答：医保是什么 ➔ 谁在支付 ➔ 支付能力有何边界 ➔ 如何把支付能力转化为产业影响力。3

＿ 1.1医保的三重属性：社会保障、 公共支付与战略购买＿ ＠ ►医保首先是覆盖全民的基本医疗保障制度，核心目标是保基本、广覆盖、可持续。►在国家医保局成立后， 医保进一步演变为影响药品准入、价格形成和临床使用的战略购买方。医保属性1,。。。平巨亩社会保障属性：公共支付属性：战略购买属性：以参保人健康保障为医保基全是中国药品通过目录、支付标准、目标，支付中最重要的公共采购和监管，主动影体现互助共济与基本资金未源。响医药市场。公平。I 政策文件核心内容观点提炼1 中华人民共和国社会保险法确立基本医疗保险制度基础说明医保属于基本社会保障制度中共中央国务院关于深化医疗保强调保基本、可持续和战略购说明医保不只是报销方障制度改革的意见买国家医疗保障局职能配置、内设整合目录、价格、招采和基全说明医保支付方治理能力增强机构和人员编制规定监管职能喝售保障参保人�00 门医保角色的演进路径亩购买医疗服务与药品医保基金支出规模对比图(2018vs 2025) 3A,5 2018 vs 2025 基本医保基金支出／万亿元2018 2025 全国药品总费用各渠道占比O夕石0引导医药市场资源配置．基本医保基金 ·个人自付商业保险及其他注：基本医保基金总支出包含医疗服务、 药品、 耗材等费用， 与全国药品费用支付渠道占比并非同一统计口径。.....包库炯·咨询资料来源1中华人民共和国社会保险法；2中共中央国务院关于深化医疗保序制度改革的意见；3国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定，4全国药品流通行业运行统计分析报告，5全国卫生健康丰业发展统计公报；摩嫡咨询整理4

＿ 1.2多层次支付体系：基本医保居核心，商保与救助补位＿ ＠ ►基本医保是中国医疗支付体系的核心公共支付方，决定药品能否进入最主流支付入口。►大病保险、 医疗救助、商业健康保险与个人自付共同构成多层次支付体系， 形成对基本医保的补充与承接。r 医疗费用典型分担路径4 I保障层级覆盖人群功能定位对医药支付的意义1 基本医保报销后，由大病保险、医疗救助及商业健康保险按适用条件进一步分担，剩余费用由个人承担。个人自付／慈善援助商业健康保险／惠民保医疗救助超出各层保障后的最终补位市场化补充保障，分担高额医疗费用政府托底保障，资助困难人群对大额医疗费用提供再次保障基础性、普惠性保障，覆盖大多数人群基本医疗保险（主体层）个人自付1．普通商业医疗险：自愿参保，以中青年、工薪阶层为主，有创新药、高值耗材的重要支付补充渠商业健康保险健康告知门槛，市场化补充保障，衔接基本医保， 满道，直接推动特药市场、自费药市场（含惠民保，医疗2 惠民保．参保门槛极低，不足参保人差异化、高层次的医疗需求，扩容，惠民保进一步拓宽了创新医药费用报销口径）限年龄、 职业、健康状况，...