长期护理保险服务管理文书(2026年版)
目录评估机构....(一)评估申请类1.长期护理失能等级自评表......2长期护理失能等级评估申请表.33长期护理失能等级复评审请表（二)评估结论类....1.长期护理失能等级评估结论书2.长期护理保险护理服务建议...9二、护理机构......12（一)服务基础类..121.长期护理保险失能人员档案信息表....1（二)服务执行类....121长期护理保险护理服务计划表52.长期护理保险服务记录单133.长期护理服务月度汇总表三.经办机构1,一222（一)经办管理类...1.长期护理服务满意度评价表2.长期护理服务质量评价表13.定点长护服务机构巡查记录表…(二)基金结尊类.1.长期护理保险基金个人结算清单哈2.定点评估机构评估费用结算申报表23定点评估机构评估费用拨付表.44.定点长护服务机构护理费用结算电报表35定占长护服务机构护理费用拨付表44四、名词解释47
一、评估机构(一)评估申请类1.长期护理失能等级自评表本麦依掘《长期护理失能等级评估标准(试行)X医保办发(2021]37号）制定，用干评估对象或监护人、代理人自行评估在申请长期护理失能等级评估时向经办机构提交(表1)
表1长期护理失能等级自评表姓名:性别:身份证号:部分独立(1)类别项目独立(2)需要帮助)依赖（O)*2”即可)不能独立完成独立部分独立进食部分或全部靠喂无须帮助自己能吃,但需辅助食或鼻饲独立，无须帮助部分独立洗澡自己能进出浴室(淋浴、盆浴)，需帮助洗一部分(背部或不能洗澡、或大独立洗澡腿）部分需帮助洗不能自控大小便独立部分独立失控，需帮助处控制自己能够完全控制偶尔失控理大小便(如导尿、灌肠等)独立，无须帮助不能独立完成能独立用厕、便后拭净及整理需要帮助用厕、做便后处不能独立完成用厕衣裤(可用手杖、助步器或轮理(清洁、整理衣裤)及不能用厕椅,能处理尿壶、便盆)处理尿壶、便盆不能独立完成部分独立b类独立，无须帮助完全不能穿,要穿衣能独立拿取衣服，穿上并扣好能独立拿取衣服及穿上。靠他人拿衣穿衣需帮助系鞋带或自己穿上部分独立，无须帮助不能独立完成不能独立完成床椅转移自己能下床:坐上及离开椅需帮助上、下床椅卧床不起凳(可用手杖或助步器)综合级(根据评级规则填A-G级)评级规则:A级:a类b类所有项目均独立;B级:a类1项或b类1-2项依赖;C级:a类b类各1项或b类3项依赖;D级:a类2项或a类1项b类2项依赖;日级:a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项6类3项依赖:F级:a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖G级:a类b类所有项目均依赖。明此表由评估对象或其监护人，代理人自行评估，当自评等级达到E级、F级、G级时
本表依据《长期护理失能等级评估标准(试行)医保办发[2021737号制定适用干参保人向叁保地经办机构申请失能等级评估(表2)
表2长期护理失能等级评估申请表姓名身份证号性别年龄民族参保地县区失能时长是否经过是，治疗月数月(月)康复治疗.否是否首次口是口否(上次评估结论联系电话申请人基本信息申请出具时间:年月）口单位职工口退休人员.未就业城乡居民参保类别口按职工参保的灵活就业人员口其他:独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住居住状况口与非亲属关系的人居住口养老机构口医疗机构口其他区/县街道/乡居住地址(村）区县街道/2户籍地址(村）当需要帮助时(包括患病时),谁能来昭料照护者口配偶口子女口亲友口保姆口护工口医疗人员.无.其他监护人”委托代理人相关信惠委托作为代理人,代表本人办理长期护理保险失能等级评估相关手续。姓身份证号与申口配偶口子女口父母口其他亲属联系电话请人口雇佣照护者口其他关系区县街道/乡联系地址(村）以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围承诺事项内公示。如有不实,本人愿意承担相应法律责任。申请人或监护人、委托代理人(签字):经办机构(含受托第三方)受理情况
本表依据《长期护理失能等级评估管理办法(试行)》(医保发[2023]29号）制定,适用于参保人异议复评、重新评估等其他评估情形的申请。(表3)
表3长期护理失能等级复评申请表姓名身份证号性别联系电话申请人基本信息上次评估结论出上次评估等级具时间区/县街道/居住地址乡(村）口重新评估申请复评原因口...
